La capitación diferenciada, por sexo y edad

Para comprender la importancia de la capitación diferenciada por sexo y edad, es necesario partir del funcionamiento del Seguro Familiar de Salud (SFS) del Régimen Contributivo del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), que cuenta con más de 4.9 millones de afiliados. El 45.9% de estos son afiliados a las ARS de ADARS. De conformidad con la Ley núm. 87-01, el Régimen Contributivo se financia mediante aportes mensuales de trabajadores asalariados y empleadores, canalizados a través de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS). Estos pagos cubren al trabajador y a sus dependientes directos. Para garantizar las prestaciones del Plan Básico de Salud aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), las ARS reciben mensualmente un pago per cápita o prima por cada persona afiliada. Este per cápita es actualizado periódicamente por el CNSS conforme a los artículos 148 y 169 de la Ley 87-01, promediando el IPC general y el IPC Salud. Desde la puesta en marcha del SFS en 2007, la capitación ha sido mediante una tarifa plana, idéntica para todos los afiliados. Este modelo parte de una premisa errónea: que todas las personas tienen las mismas necesidades de salud a lo largo de su vida. La evidencia internacional demuestra lo contrario. Edad y sexo son los dos factores demográficos más robustos, universales y auditables para ajustar el financiamiento en salud, pues inciden directamente en la demanda de servicios. Las necesidades sanitarias a lo largo del ciclo de vida pueden representarse como una curva en forma de U: son elevadas en la infancia, disminuyen en la juventud y se incrementan de manera significativa en la vejez. En el caso de las mujeres, la demanda de servicios aumenta durante la edad reproductiva. Ignorar esta realidad genera distorsiones técnicas y financieras que afectan la sostenibilidad del Sistema. La capitación diferenciada por sexo y edad constituye el elemento primario de financiamiento en sistemas de Seguridad Social de países como Colombia, Uruguay, Alemania, Países Bajos y Bélgica. La República Dominicana es de las pocas excepciones que mantiene una tarifa plana sin ningún ajustador demográfico. Desde una perspectiva técnica, jurídica y actuarial, una capitación única incentiva la selección adversa de afiliados, en contradicción con el derecho a la libre elección y las reglas de la Seguridad Social. Este esquema empuja a las ARS a captar personas jóvenes y sanas, desincentivando la afiliación de grupos etarios con mayores necesidades de atención. Los datos oficiales de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) evidencian esta distorsión. A marzo de 2025, la edad promedio de los afiliados al Régimen Contributivo es de 31.04 años, pero existen ARS con promedios tan bajos como 24.35 años. En términos de sexo, el promedio es de 99 hombres por cada 100 mujeres, con ARS que alcanzan proporciones de hasta 155 hombres por cada 100 mujeres. Esta composición desigual refleja prácticas de cream skimming o descreme que ameritan corrección regulatoria. La sostenibilidad financiera del SDSS —la mayor conquista social de nuestra democracia— es una responsabilidad colectiva. La implementación gradual de una capitación diferenciada por sexo y edad no solo es necesaria para garantizar en el tiempo los derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social, sino que constituye una medida de equidad intergeneracional. La Resolución CNSS núm. 624-02 del 31 de octubre de 2025, representa una decisión técnica y jurídicamente correcta, atinada y ampliamente respaldada, fundada en el artículo 169 de la Ley núm. 87-01, que faculta al CNSS a establecer tarifas diferenciadas en función del riesgo individual de los beneficiarios. Este nuevo modelo no reduce prestaciones ni incrementa las aportaciones de trabajadores y empleadores. Consiste únicamente en una redistribución interna de los recursos del Sistema, sin costo adicional para sus beneficiarios. Con la capitación diferenciada, el país podrá proteger a la población más vulnerable conforme a su ciclo de vida, fomentando a la vez una sana competencia en el mercado de las ARS. Asimismo, se preserva la libre elección de los afiliados y se desincentivan prácticas de afiliación selectiva por edad o sexo. Se trata, en definitiva, de una reforma necesaria para garantizar la equidad y sostenibilidad de la Seguridad Social hoy y con miras al futuro. *El autor es abogado especializado en derecho público y seguridad social, y representante de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS).